Fachärzte für Augenheilkunde

Dr. med. Jens Hölscher      Dr. med. Birgit Benninghoff

Textfeld: Der Grüne Star
Das Glaukom

Dies ist eine wichtige und manchmal auch schwierig zu beantwortende Frage, denn mit ihrer Beantwortung geht auch die Entscheidung einher, ob eine medikamentöse Therapie begonnen werden sollte.In der heute allgemeingültigen Definition von Glaukomen steht der mögliche Glaukomschaden im Vordergrund, also der Verlust von Nervenzellen der Netzhaut und zugehöriger Nervenfasern, der zu einer Störung der funktionellen Verbindung zwischen Auge und Gehirn führt.

Ist ein typischer Schaden durch eine augenärztliche Untersuchung nachgewiesen, dann ist man mit Sicherheit an einem Glaukom erkrankt. Aber auch ohne die Manifestation eines Netzhautschadens kann bereits eine glaukomatöse Erkrankung vorliegen, wenn bestimmte Risikofaktoren und Kriterien festgestellt sind. Vor nicht allzu langer Zeit wurde das Glaukom allein über das Vorliegen eines erhöhten Augeninnendrucks definiert. Lange Jahre galt ein erhöhter Augeninnendruck von über 21 mmHg als Synonym für das Glaukom. Als Patienten wurden damals nur jene Menschen eingestuft, deren Augeninnendruck jenseits der (heute als überholt betrachteten) Grenze von 21 mm Hg lagen. Bei diesen wurde eine Glaukomtherapie eingeleitet. Heute wissen wir: Auch mit niedrigerem Augeninnendruck kann man glaukomkrank sein und der Therapie bedürfen.

Obwohl der erhöhte Augeninnendruck nach wie vor einer der wichtigsten Risikofaktoren ist, musste dieses Verständnis der Erkrankung reformiert werden. Heute wissen wir, dass der erhöhte Augeninnendruck als alleiniger diagnostischer oder prognostischer Faktor unzureichend ist, denn medizinische Studien zeigten:

• ca. 80 % aller Patienten mit erhöhtem Augeninnendruck (Okuläre Hypertension) entwickeln kein Glaukom, und

• bei ca. 30 % aller Patienten, die bereits einen Glaukomschaden entwickelt haben, konnte niemals ein erhöhter Augeninnendruck gemessen werden, siehe Normaldruckglaukom.

Das Verständnis des Krankheitsbildes hat sich erneut grundlegend geändert. Ein Glaukom wird heute als eine multifaktorielle Erkrankung verstanden, die neben der augenärztlichen Beurteilung der Anatomie und Funktion des Auges eine Vielzahl von Risikofaktoren berücksichtigt. Die zwei wichtigsten sind:

• ein erhöhter Augeninnendruck und

• Abweichungen von der normalen Durchblutung des Sehnervs und der Retina, z.B. eine unzureichende Durchblutung oder eine gestörte Blutversorgung der Nervenzellen der Netzhaut (gestörte okuläre Autoregulation).

Insbesondere dem Zusammenspiel von Störungen der Autoregulation und erhöhtem Augeninnendruck wird im heutigen Verständnis des Glaukoms eine besondere Rolle beigemessen.

Weitere Risikofaktoren für einen Glaukomschaden sind:

• Alter: Ältere Menschen erkranken eher als junge.

• Genetische Belastung: Wenn in einer Familie bereits mehrere Fälle von Glaukom aufgetreten sind, ist mit einer erhöhten Erkrankungswahrscheinlichkeit zu rechnen.

• Ethnizität oder Rasse: Menschen afrikanischer Abstammung erkranken eher als Kaukasier, Japaner leiden besonders häufig am Normaldruckglaukom.

• Höhere Kurzsichtigkeit (Myopie): Kurzsichtige ab minus 5 Dioptrien erkrankten unabhängig vom Augeninnendruck eher an einem Glaukom.

• Vergrößerte Hornhautdicke: Menschen, die unter einer okulären Hypertension leiden, haben häufiger eine zentrale Hornhautdicke.

• Migräne: Menschen mit Normaldruckglaukom leiden gehäuft an der Migräne.

• Schlaf-Apnoe-Syndrom (Schnarchen): Dieses Leiden ist eng mit dem Glaukom assoziiert.

Das Krankheitsbild wird insbesondere auch im Zusammenhang mit anderen bestehenden Erkrankungen gesehen, wie z.B. dem vasospastischen Syndrom. Lebensgewohnheiten, Beruf und Ernährung haben nach heutiger Kenntnis keinen bedeutenden Einfluss auf die Entstehung eines Glaukoms. Bei einem bereits vorhandenen Glaukom stellt jede Form von Nikotin-Konsum eine zusätzliche Gefährdung dar. Vor maßvollem Alkoholgenuss braucht nicht gewarnt zu werden. Insbesondere die Benutzung von Schlafmitteln sollte mit dem Arzt besprochen werden, denn diese können den nächtlichen Blutdruck vermindern und so eine Minderdurchblutung der Netzhautstrukturen unterstützen.

Diabetiker haben nach neusten Erkenntnissen offenbar kein erhöhtes Risiko für ein primär-chronisches Offenwinkelglaukom; es sei denn, ihre Augen weisen bereits erhebliche krankhafte diabetische Veränderungen auf, die ein Sekundärglaukom bewirken können.

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Wann liegt eine Glaukom-Erkrankung vor ?

Das Glaukom hingegen verläuft oft ohne Symptome und betrifft auch jüngere Menschen ab einem Lebensalter von ca. 40 Jahren. Geschädigt werden die nervalen Strukturen, d.h. die Netzhaut und der Sehnerv, und Ausfälle im Gesichtsfeld sind die Folge. Wenn dem Betroffenen den Verlust der Sehfunktion selbst wahrnimmt, ist die Schädigung des Sehnervs schon weit fortgeschritten. Ein Glaukomschaden lässt sich leider nicht wieder rückgängig machen. Ziel einer Therapie ist es, das noch verbliebene Sehvermögen zu erhalten und die drohende vollständige Blindheit zu verhindern.

 

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Überblick

Der Augeninnendruck (auch „intraokularer Druck“ genannt, Abk. IOD) ist der Druck im Inneren des Auges. Er wird in mmHg gemessen und beträgt in Normalbereich 15 bis 21 mmHg. Ein Druck von 21 mmHg entspricht etwa einem Druck, den eine 28 cm hohe Wassersäule ausübt. Dagegen herrscht im Gewebe außerhalb des Auges ein viel geringerer Druck, ca. 5 mmHg. Der Augeninnendruck ist notwendig, denn der Innendruck und die Lederhaut halten das Auge, welches zu großen Anteilen aus weichen Geweben und Flüssigkeiten besteht, wie einen Ball in seiner fast runden Form.

Der Augeninnendruck ist nicht einfach gegeben, sondern das Auge muss diesen Druck fortwährend selbst aufbauen und regulieren. Dazu produziert es Wasser – sogenanntes Kammerwasser – das im Inneren des Auges abgegeben wird und an bestimmten Stellen wieder aus dem Auge abfließt. Neben dem Druckaufbau dient das Kammerwasser auch der Versorgung aller Strukturen des Auges, die lichtdurchlässig und deshalb nicht mit Blutgefäßen durchzogen sind, wie z.B. der Linse und der Hornhaut

Zum genaueren Verständnis wie dies funktioniert, muss man wissen, dass das Innere des Auges in drei miteinander verbundene Hohlräume aufgeteilt ist: die vordere Augenkammer, die hintere Augenkammer und den Glaskörperraum. Siehe die nächsten Abbildungen und für Details auch

Die beiden Augenkammern mit einer glasklaren, lichtdurchlässigen Flüssigkeit gefüllt: dem Kammerwasser. Der Glaskörperraum enthält den Glaskörper, einem „Ballon“, der eine geleeartige klare Flüssigkeit umhüllt, die auch von dem Kammerwasser erhalten wird. In allen drei Räumen sollte ein relativ konstanter Druck zwischen 15 und 21 mmHg herrschen, damit das Auge seine fast runde Form behält.

Das Kammerwasser wird in der hinteren Augenkammer von dem Strahlenkörper gebildet, läuft zwischen Linse und Regenbogenhaut durch die Pupille in die vordere Augenkammer, dort zirkuliert es entlang der Hornhaut und läuft schließlich über kleine Kanalröhren, die im Winkel der vorderen Augenkammer liegen, aus dem Auge wieder ab. Das Kammerwasser wird laufend erneuert und seine Inhaltsstoffe können so die Linse und die Hornhaut mit Nährstoffen versorgen, die gänzlich ohne Blutversorgung auskommen müssen.

Für das Verständnis des Glaukoms ist wichtig: Das Auge regelt den Augeninnendruck durch die Produktion des Kammerwassers und durch dessen Abfluss über ein Kanalsystem, das nahe der Vorderkammer gelegen ist. Normalerweise bleibt so immer ein relativ konstanter Druck im gesamten Augeninneren erhalten. Siehe für eine genauere Schilderung bitte . Bei den sogenannten Hochdruckglaukomen, die sehr häufig vorkommen, ist der Augeninnendruck erhöht und dieser „Überdruck“ kann den Sehnerv und die Netzhaut schädigen.

Ein erhöhter Augeninnendruck oder stark schwankende Druckwerte mit hohen Druckspitzen belasten den empfindlichen Sehnerv. Es besteht dann die Gefahr, dass die Nervenzellen des Sehnervens und der Netzhaut degenerieren. Durch die Druckbelastung werden die Axone verletzt (traumatisiert) und in ihrer Kontinuität unterbrochen. Der axoplasmatische Fluss, eine Grundlage der Stoffwechselfunktion eines Axons, wird unterbrochen und das Axon degeneriert. In Folge zerfallen Nervenfaserbündel und es entsteht eine tiefe Exkavation des Sehnervenkopfes, der Papille. Die folgende Animation zeigt den Prozess vom Zerfall des Sehnervenkopfes, der sich normalerweise über Jahre hinzieht, in einem Zeitraffer.

Ein erhöhter Augeninnendruck ist also ein erstzunehmender Risikofaktor für die Entstehung des Glaukoms. Statistisch gesehen treten hohe Augeninnendruckwerte insbesondere bei Glaukompatienten auf, siehe folgende Abbildung. Die Abbildung verdeutlicht aber auch, dass es Glaukompatienten gibt, die keinen erhöhten Augeninnendruck haben .

Die Wahrscheinlichkeit eines Sehnervenschadens ist umso größer, je weiter der Augeninnendruck die Grenze von 21 mmHg überschreitet. Ein Patient mit einem Augeninnendruck von 35 mmHg wird mit einer mehr als fünffach erhöhten Wahrscheinlichkeit an einem Glaukom erkranken als ein Mensch mit einem Augeninnendruck von 23 oder 24 mmHg. Bei der Entstehung eines Glaukoms spielt die individuelle Druckempfindlichkeit des Patienten eine große Rolle. Einige Patienten reagieren schon auf relativ niedrige Augeninnendruckwerte mit Glaukomschäden, während andere bei weitaus höheren Druckwerten keinen Glaukomschaden entwickeln.

Allgemein gilt: Je höher der Augeninnendruck und je stärker seine Schwankungen sind, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit, dass ein Glaukomschaden entsteht und weiter fortschreitet.

Man beachte außerdem: Ein erhöhter Augeninnendruck ist auch ein Faktor, der die autoregulierte Durchblutung des Auges stört.

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Diagnose

Bitte beachten Sie, dass in den nachfolgenden Ausführungen nur die Auswirkungen eines sich bereits manifestierten Glaukomschadens beschrieben sind. Auch wenn Sie keine solchen Symptome bei sich feststellen können, kann trotzdem bereits eine glaukomatöse Augenkrankheit vorliegen. Diese können Sie nur durch eine augenärztliche Untersuchung z.B. im Rahmen einer Vorsorgeuntersuchung ausschließen lassen.

Die späten Stadien einer Glaukomerkrankung sind gekennzeichnet durch Ausfälle im Gesichtsfeld. Das Gesichtsfeld ist der Bereich der Außenwelt, den man, ohne das Auge zu bewegen, wahrnimmt. Das Gesichtsfeld ist also der Bereich, der beim Blick geradeaus (ohne Augenbewegungen) zu sehen ist – nicht zu verwechseln mit dem Blickfeld, denn hierunter versteht man den Bereich der Außenwelt, den man mit unbewegtem Kopf durch maximale Augenbewegungen wahrnehmen kann.

In dem Bild, das in unserem Gehirn von der Außenwelt entsteht, treten beim Glaukom inselförmige „blinde Flecken“ auf. Zunächst beschränken sich die Ausfälle auf den Randbereich des wahrgenommenen Bildes, sie treten meist punktuell oder bogenförmig auf. Die bei einem Sehtest ermittelte zentrale Sehschärfe kann auch bei ausgedehnten Ausfällen noch 100-prozentig sein.

Mit dem Fortschreiten der Krankheit verteilen sie sich die Ausfälle über den ganzen Sichtbereich, bis hin zu großflächigen Ausfällen, die letztlich nur noch eine Sehleistung in einem zentralen Bereich zulassen oder zu einer vollständigen Erblindung führen.Auch in frühen Stadien entstehen bereits Ausfälle im Gesichtsfeld, die Betroffene jedoch meist selbst noch nicht erkennen. Das okuläre Nervensystem und das Sehzentrum, also Leistungen des Gehirns, verschleiern diese Ausfälle. Obwohl Objekte der Umwelt gar nicht mehr wahrgenommen werden, ergänzt das Gehirn die fehlenden Informationen anscheinend logisch. In der Verkehrsszene, siehe z.B. die nächste Abbildung, erkennt der Betroffene ggf. nicht, dass sich das vorne rechts parkende Auto seiner Wahrnehmung völlig entzieht, und er „sieht“ die Stelle als einen freien Platz.Mithilfe diagnostischer Methoden zur Bestimmung des Gesichtsfeldes (Perimetrie) kann der Augenarzt schon frühzeitig Ausfälle im Gesichtsfeld nachweisen oder ausschließen. Dies macht deutlich wie wichtig eine regelmäßige jährliche Untersuchung beim Augenarzt ist, um die Früherkennung eines Glaukoms zu gewährleisten.

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Symptome

Ziel einer jeden Glaukomtherapie ist es, den Sehnerv und damit das Gesichtsfeld zu erhalten und zu verhindern, dass die Krankheit fortschreitet. In aller Regel wird ein Glaukom zunächst medikamentös behandelt. Verläuft diese Therapie nicht erfolgreich, kommt eine Laserbehandlung oder schließlich eine Operation in Frage.

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